À quel moment consulter son médecin ?

Le diagnostic d'une onychomycose est parfois difficile. Mais comme il ne s'agit pas d'une urgence, le traitement peut être retardé sans problème. Les médicaments sous forme de comprimés ou de gélules données par voie générale sont plus efficaces mais comportent, comme tout médicament, des risques d'effets secondaires, parfois graves. C'est une des raisons pour lesquelles les patients peuvent parfois préférer le traitement local seul, voire l'abstention thérapeutique.

Il faut donc être certain du diagnostic pour choisir le meilleur traitement. C'est pour cela qu'un prélèvement mycologique doit être réalisé pour confirmer le diagnostic.

 

Pourquoi traiter ?

Spontanément, l’onychomycose à dermatophyte ne guérit jamais. Chez le patient diabétique ou artéritique, l'onychomycose doit être traitée pour éviter des complications qui risquent d'être sérieuses.

Dans certains cas (grand âge, patient polymédicamenté, pathologies organiques, dystrophie unguéale), le risque de mettre en place un traitement est supérieur au bénéfice escompté et on peut parfaitement s'abstenir de tout traitement.

Une maladie pré-existante de l'ongle peut persister après traitement (par exemple psoriasis) et ne justifie pas sa poursuite.

Comment sont choisis les traitements ?

Plusieurs facteurs sont pris en compte :

- La nature du champignon.

- La localisation, distale ou proximale.

- Le terrain : il est rare que des problèmes non dermatologiques constituent une contre-indication à la mise en place des traitements. Toutefois, les effets secondaires potentiels (cf. infra) justifient d'un bilan biologique de départ pour évaluer notamment l'absence d'anomalies du foie ou du sang.

- L'observance, c'est-à-dire la capacité à prendre un médicament pour un temps suffisant et de manière régulière.

- Le suivi possible.

Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles ?

Deux grandes familles de médicament actif sur les champignons, appelés « antifongiques », existent selon leur voie d'administration : par voie locale (les médicaments topiques) et par voie générale (les médicaments systémiques). Un traitement peut parfois associer deux médicaments avec deux modes d'administration différents.

Les médicaments topiques, à appliquer localement

Quatre familles d'antifongiques sont utilisées ; imidazolés, morpholine, hydroxypyridone, et polyène, dont les principaux sont détaillés ici :

- Le bifonazole 1 % (ex. : Amycor Onychoset®) est associé à de l'urée à 40 %. Cette association permet de ramollir la tablette ungueale afin de faciliter son découpage, après occlusion de 24 heures, et renouvèlement quotidien pendant 1 à 2 semaines. L'effet est obtenu en 1 à 3 semaines. Le bifonazole est appliqué seul ensuite jusqu'à la repousse complète de l'ongle.

- L'amorolfine (ex. : Loceryl®) existe sous forme de solution filmogène à 5 % (« vernis »). Elle diffuse dans la tablette ungueale et sa rémanence à action fongicide persiste 7 jours après application.

- Le ciclopirox (ex. : Mycoster®), qui diffuse également dans la tablette, existe sous forme de solution filmogène à 8 %.

- L'amphotéricine B existe sous forme de lotion dermique. Elle est active sur le genre Candida et la plupart des moisissures in vitro.

Les fabricants de ces produits topiques allèguent des taux d'effidu cacité (guérison clinique et/ou mycologique) autour de 10-30 %.

Dans tous les cas, il est souhaitable de diminuer la zone parasitée par découpage de la partie malade de l'ongle après traitement chimique (urée 40 %) ou mécanique (meulage). Un meulage efficace va jusqu'au lit de l'ongle. Le pédicure peut aider à effectuer au mieux ce complément de traitement qui peut être répété. Le traitement local est inefficace en cas d'onycholyse, sauf en cas de candidose, après découpage de la zone non adhérente et (voir photos page 10) traitement antifongique du lit.

Les médicaments systémiques ou « généraux »

Les molécules utilisées sont la griséofulvine, les imidazolés et la terbinafine.

La griséofulvine

Utilisée depuis très longtemps, elle n'est active que sur les dermatophytes. Son efficacité après 1 an de suivi est inférieure à 40 %, avec un taux de rechute important.

Elle nécessite des durées de traitement de 4 à 12 mois. Les effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux, plus rarement neurologiques, hématologiques, hépatiques, rénaux, cutanés et généraux. Elle a une activité inférieure à celle des nouvelles molécules (terbinafine).

Le kétoconazole et autres imidazolés

Cet imidazolé est fongistatique sur les dermatophytes et les levures. Son activité est comparable à la griséofulvine. Après 18 mois de suivi, le taux de récidive est de 30 %.

Ce médicament a une toxicité hépatique, parfois très grave, qui limite totalement son emploi aujourd'hui et nécessite un suivi biologique très strict. L'itraconazole et le fluconazole n'ont pas l'autorisation de mise sur le marché en France pour les onychomycoses.

Tous les médicaments de cette classe présentent un risque d'interactions médicamenteuses.

La terbinafine

Ce médicament, qui est fongicide, est le plus efficace sur les dermatophytes ; il est fongistatique sur la majorité des espèces de Candida.

Sa diffusion dans l'ongle est excellente, expliquant son intérêt dans les onychomycoses, tout particulièrement lorsque la région matricielle est atteinte (rendant l'ongle inaccessible au traitement uniquement local).

Son efficacité montre des taux de guérison entre 50 et 80 %. La posologie recommandée pour une onychomycose des pieds est de 250 mg/j pendant 3 à 6 mois et de 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains. En général, le médicament est bien toléré. Les interactions médicamenteuses et les effets indésirables sont rares mais parfois graves (les patients doivent en être prévenus) : hépatiques, cutanés, sensoriels (troubles du goût), hémalologiques et généraux (lupus induit). Les effets secondaires graves de la lerbinafine sont exceptionnels permettant de considérer que le médicament a un rapport bénéfice-risque acceptable.

La terbinafine est ainsi déconseillée chez les personnes utilisant leurs facultés gustatives à des fins professionnelles. L'atteinte hépatique est rare. Avant d'instaurer un traitement par terbinafine, le médecin recherchera une éventuelle pathologie hépatique et hématologique. Le traitement par voie générale est souvent associé à des traitements mécaniques ou chimiques dans des zones où l'antifongique pénètre mal dans l'appareil unguéal. L'amorolfine associée à la terbinafine augmenterait ainsi le taux de guérison (mais cette association n'est pas validée par l'Agence française de Sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS).

Le traitement de l'entourage est utile pour éviter les réinfections. Les sources possibles de recontamination doivent donc être traitées(voir plus loin).

Quel traitement? pour quel champignon? pour quelle localisation?

Onychomycoses à drmatophytes

Le principe de la prise en charge d'une onychomycose repose sur l'association thérapeutique :

- avulsion chimique ou mécanique (étape fondamentale de la guérison),

- et/ou solution filmogène ou vernis,

- et/ou traitement général.

Toute autre localisation (intertrigo) doit être traitée en même temps.

Atteinte distale ou latérale isolée

-Association bifonazole-uree ou avulsion mécanique de la zone infectée : utiles en cas d'ongle hyperkératosique ou d'onycholyse.

- Solutions filmogènes en monothérapie : réservées à l'atteinte mycosique des 2/3 distaux sans hyperkératose sous-jacente diffuse ou localisée et sans onycholyse importante (6 mois aux ongles des mains et 6 à 12 mois pour ceux des orteils).

- Terbinafine 250 mg/j pendant 3 à 6 mois pour les pieds, 6 semaines à 3 mois pour les mains.

Atteinte proximale (zone matricielle) : onychodystrophie totale

- Terbinafine 250 mg/j pendant 3 à 6 mois pour les ongles des pieds, 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains.

-Associée ou non à une solution filmogène (mais cette association n'est pas validée par l'AFSSAPS).

- Dans tous les cas, soins locaux (meulage, découpage...).

Onychomycose à Candida

Atteinte disto-latérale : découpe de la partie malade et application d'imidazolé topique ou vernis au ciclopirox ou à l'amorolfine sur l'ongle restant.

En cas de périonyxis :

-Une confirmation mycoiogique est nécessaire.

- Les mains doivent être séchées régulièrement et/ou protégées par une double paire de gants (coton plus caoutchouc, latex ou vinyle) pour tous les travaux en atmosphère humide.

- Un imidazole ou l'amphotéricine B est à topique.

- En cas d'atteinte de plusieurs ongles, un imidazole par voie systémique est préconisé (plutôt fluconazole).

Onychomycose a moisissures

Un traitement local mécanique et/ou chimique est recommandé. Le traitement le plus efficace est l'amphotéricine B lotion dermique.

Cas particuliers

Enfant: un traitement local mécanique et/ou chimique est recommandé. Lorsqu'un traitement systémique est nécessaire, la griséofulvine est utilisable.

Grossesse, allaitement : aucun traitement systémique n'est autorisé. Seul un traitement local peut être proposé (le Loceryl® est cependant à éviter chez la femme enceinte et allaitante).

Quand revoir le médecin ?

Il est recommandé de revoir le médecin après 3 mois de traitement pour une onychomycose des orteils.

Le jugement de la guérison est double, clinique et mycologique.

Le risque de récidive (autour de 30 %) justifie de reconsulter au moindre doute.

Les facteurs d'échec thérapeutique sont notamment :

- une mauvaise diffusion des antifongiques dans l'appareil unguéal,

- un traitement interrompu trop tôt,

- une recontamination,

- des facteurs locaux (port de chaussures inadaptées, par exemple) et/ou généraux (diabète, traitements ou maladies diminuant la réponse immunitaire, etc.).

Comment prévenir les onychomycoses ?

La prévention d'une maladie, notamment infectieuse, est bien sûr fondamentale. Certaines mesures sont logiques, faciles à mettre en œuvre et paraissent d'autant plus justifiées que le traitement curatif est long, non dénué de risques, souvent coûteux, et d'une efficacité inconstante (fréquence élevée d'échec et/ou de récidives).

La prévention collective

Elle s'applique aux infections des pieds à dermatophytes.

Elle repose sur le drainage des eaux de douche, la désinfection quotidienne ou biquotidienne des sols avec de l'eau de Javel diluée ou autre désinfectant efficace (piscine). De plus, il est recommandé de :

- laver en machine à 60 °C les gants et les chaussettes ;

- utiliser une serviette individuelle plutôt qu'un tapis de douche ;

- accorder une grande importance à l'hygiène des pieds ;

- éviter les chaussures favorisant une transpiration excessive.

La prévention individuelle

Pour prévenir des récidives, il est conseillé, pendant le traitement et après guérison de l'onychomycose, de :

- bien sécher les pieds et les espaces interdigitaux ;

- se chausser lors de la marche sur des surfaces à forte densité de dermato­phytes (sol des piscines, douches communes, gymnases) ;

- décontaminer les chaussures et chaussons (poudres ou lotions antifon­giques) ;

- porter des chaussures neuves après guérison mycologique ;

- couper les ongles courts et avoir une bonne hygiène ;

- éviter les vêtements favorisants : chaussettes en polyamide, baskets fermées. Ces méthodes sont à recommander aux personnes ayant une activité ou un environnement à risque. Il n'est cependant pas prouvé qu'elles soient efficaces.